DOCTRINA EN DOS PÁGINAS

Sobre el Consejo Permanente de Concertación previsto en el Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga

Por Enrique Luis Suárez

El Sistema de Salud Argentino está integrado por tres subsistemas: el Público, el Privado y el de la Seguridad Social. El Subsistema Privado, que se financia a partir del aporte voluntario de sus usuarios, agrupa bajo la denominación global de Empresas de Medicina Prepaga (EMP) a un amplio conjunto de entidades privadas.

Conforme al articulo 2° de la ley 26.682 (Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga), se considera como EMP a “toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa”.

Son entonces empresas que participan en el mercado en el área de las prestaciones de salud, por lo que se entiende fundamental el rol del Estado dirigido a regular y controlar el accionar de las EMP en lo que se refiere a la cobertura de prestaciones de salud a sus afiliados (cf. art. 5 de la ley 26.682).

Su actuación es posible en razón del capital con que deben contar dichas empresas^[1], que se nutre por la cuota que periódicamente abonan los afiliados a las mismas, que absorbe el costo de las prestaciones, los cambios tecnológicos o de mejoramiento del sistema y los gastos de administración.

El impacto social que tiene la actuación de estas entidades es indudable, ya que el servicio debe pagarse por adelantado mediante una cuota, circunstancia que va conformando una clientela cautiva, lo que refuerza la idea ya enunciada de la necesidad de una intervención estatal que evite abusos o arbitrariedades en el desempeño de la actividad por parte de las EMP. Ello puede a su vez evidenciarse a lo largo del marco regulatorio (ley 26.682 y su reglamentación, aprobada por el decreto 1993/2011).^[2]

No debe olvidarse que la relación de la prestadora con los usuarios se da a través de “una modalidad de asociación voluntaria mediante sistema pagos de adhesión”, independientemente de que sea la empresa quien presta el servicio o lo haga a través de terceros. También es indiferente que el contrato vinculante sea individual o corporativo o que provenga del convenio entre la obra social y la prepaga.

Lo cierto es que ese contrato se caracteriza como no negociado, resultado de la masificación, con finalidad de consumo y celebrado por adhesión.^[3]

El citado marco regulatorio, tomando en cuenta la complejidad de relaciones que se gestan alrededor del accionar de las empresas, y el conjunto de actores involucrados en la dinámica del Subsistema Privado, prevé dos organismos de articulación y construcción de consensos, algo necesario para el funcionamiento justo, equitativo y eficiente del sistema: una “Comisión Permanente” (art. 6°) y el “Consejo Permanente de Concertación” (art. 27).

Ambos deben interactuar con el resto de las instituciones, organismos y operadores del sistema de salud ya existentes, a fin de lograr los fines del mencionado Marco Normativo, debiendo el Poder Administrador, en las instancias reglamentarias pertinentes, detallar el funcionamiento de sendas instancias colaborativas, para alcanzar las metas propuestas.

La Comisión está planteada como órgano que debe facilitar la articulación de las funciones fijadas en la presente ley, por lo que la misma está constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (art. 6°).

Su puesta en práctica puede considerarse asociada a facilitar el desarrollo del control del cumplimiento y aplicación de la norma, estableciendo acciones conjuntas de agentes del sector de la salud y de la economía.^[4]

En cuanto a nuestro específico objeto de interés, cabe puntualizar que el art. 27 de la ley 26.682 establece la creación de un órgano consultivo denominado “Consejo Permanente de Concertación” (CPC), integrado ad honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la Autoridad de Aplicación de la ley 24.240, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la ley 26.682, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores en el ámbito nacional o provincial o de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.

En ese sentido, la reglamentación del mismo, aprobada por decreto 1993/2011, estipula que:

a) el Consejo será presidido por el Superintendente de Servicios de Salud.^[5]

b) el Consejo participará en la elaboración de las normas y procedimientos a que se ajustará la prestación de servicios y las modalidades y valores retributivos.

c) su reglamento de funcionamiento será dictado por la Superintendencia, el cual deberá prever la constitución de subcomisiones y la participación de la autoridad sanitaria correspondiente.^[6]

d) Cuando el Consejo deba considerar aspectos relativos a distintas ramas profesionales y actividades de atención de la salud podrá integrar, con voz, pero sin voto, al correspondiente representante para el tratamiento del tema.

e) El Consejo funcionará como paritaria periódica a los efectos de la actualización de los valores retributivos. Cuando no se obtengan acuerdos el Superintendente de Servicios de Salud actuará como instancia de conciliación y, si subsistiera la diferencia, laudará el Ministerio de Salud.

Como puede advertirse, el Consejo busca plasmar en la práctica un nivel de coordinación en relación a temas fundamentales para la dinámica del sistema, a nivel federal (ya que lo deben integrar actores representativos del orden nacional, local y de la CABA) e institucional (pues busca la participación activa en el seno de dicho Consejo de actores de suma importancia, como los usuarios y los prestadores del sistema).

Nótese que uno de los fines del Consejo es permitir la participación de los usuarios, en relación con la toma de decisiones del valor de las cuotas^[7], y de los prestadores, a fin de poder acordar de qué manera mejorar los aranceles que perciben de las empresas de medicina prepaga, en línea o proporción con el aumento de cuotas que aplican a los afiliados durante el año^[8].

Por ello, el hecho de que no se dictase por parte de la Superintendencia el reglamento que permitiese funcionar al Consejo Permanente, era un obstáculo para posibilitar una participación de los actores mencionados en cuestiones de una importancia vital para el funcionamiento del sistema, como se expuso supra.

En ese orden de ideas, resulta de gran importancia la reciente aprobación de dicho Reglamento a través de la resolución 458 del 30 de mayo de 2018 (B.O. 1/06/18), emanada de la Superintendencia de Servicios de Salud, por la cual se aprueba el Reglamento de Funcionamiento del citado Consejo Permanente (art. 1°).

Es importante la comunicación de dicha medida a diversas entidades, entre las que cabe contar a la Dirección Nacional de Defensa del Consumidor^[9] y las principales entidades que agrupan al sector de los prestadores, así como al Defensor del Pueblo de la Nación (cf. art. 2°).^[10]

En lo que concierne al contenido del reglamento, sus puntos más importantes se vinculan con el objeto del mismo (promover una efectiva participación, recibiendo y generando información para desarrollar las políticas del sector; establecer un cauce institucional eficaz que propicie la participación plural; procurar los mayores beneficios posibles a la población usuaria; generar una auténtica representatividad a través de una relación horizontal entre consumidores, y las entidades y organismos involucrados y analizar, ordenar y priorizar las quejas y demandas de los sectores representados, a fin de buscar alternativas de solución, entre los principales fines).

El CPC tiene 8 (ocho) consejeros titulares y 8 (ocho) consejeros suplentes, quienes se desempeñan ad honorem, presidiendo el mismo el titular de la Superintendencia de Servicios de Salud, con la primordial misión (a nuestro juicio) de elevar propuestas al titular del Ministerio de Salud para superar problemáticas.

La dinámica del Consejo prevé la existencia de Subcomisiones (que se reunirán en la sede que cada una designe) y el desempeño de una Secretaría Técnica. El CPC se reunirá por defecto en la sede de la Superintendencia.

Es importante destacar, entre otras disposiciones del Reglamento, que las decisiones del CPC se tomarán por mayoría absoluta de sus miembros presentes y que, en caso de empate, el presidente tendrá doble voto.

La labor de las Subcomisiones puede reflejarse en dictámenes que no serán vinculantes para el CPC, pero seguramente ayudarán en la toma de decisiones y dilucidación de soluciones a los diferentes planteos que recepcione el Consejo.

Esperamos que, con la aprobación de este Reglamento que posibilita el funcionamiento del Consejo Permanente, se agilicen los mecanismos que lleven a la adopción, por parte de las autoridades competentes, de las medidas necesarias para superar los conflictos que se suscitan en el subsector privado del Sistema de Salud, contemplando debidamente los legítimos intereses de cada uno de los actores intervinientes.

^[1] Conforme al art. 21 de la ley 26.682, las EMP que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la Autoridad de Aplicación.

^[2] Ampliar en Ghersi, Carlos y Weingarten, Celia, Tratado del Derecho a la Salud, Tomo I, p. 657 y ss., La Ley, Buenos Aires, 2012.

^[3] Ver Clericó, Laura et al, Nota y preguntas sobre el “marco regulatorio de la medicina prepaga”, Revista Jurisprudencia Argentina, JA 2011-III, fascículo n. 8, p. 15.

^[4] Ver Clericó, art. cit., p. 19.

^[5] Por la reglamentación del artículo 4° de la ley, se dispone que el Ministerio de Salud es la Autoridad de Aplicación de la misma, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud, organismo descentralizado de su jurisdicción.

^[6] Este reglamento es el que se aprueba por resolución 458/18, que analizamos aquí infra.

^[7] Ver por caso, Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, 24 de mayo de 2017, Nuevo incremento en las Cuotas de Medicina Prepaga, disponible en http://www.defensoria.org.ar/noticias/nuevo-incremento-en-las-cuotas-de-medicina-prepaga.

^[8] World Diagnostics News, 15 de diciembre de 2016, Centros de diagnóstico advierten que prepagas no les mejoraron sus aranceles en la misma proporción que aumentaron las cuotas, disponible en www.diagnosticsnews.com.

Lo que se busca, en definitiva, es que todos los componentes de la salud y el Estado discutan, analicen y transparenten sobre bases técnicas los costos de producción de las prestaciones que se brindan a los beneficiarios, acordando aranceles mínimos y obligatorios para quienes brindan dichas prestaciones.

^[9] Entendemos que a través de dicha Dirección Nacional se operativizará la participación de las Asociaciones de Consumidores, a fin de arribar a consensos relacionados con la defensa de los intereses de los usuarios de este subsistema.

^[10] Por el art. 3° de la resolución 458/18-SSS, se establece un plazo de 30 días hábiles para la designación de las personas que participarán como consejeros titular y suplente en representación de las instituciones convocada a participar.

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