DOCTRINA EN DOS PÁGINAS

Valores de la historia clínica

Por José Mobilio

La Historia Clínica es un documento privado, al mismo tiempo es la herramienta de registro de la actuación del Equipo de Salud.

Al decir Equipo de Salud se hace un quiebre al modelo hegemónico médico, pues en la actualidad varios son los profesionales que abordan a la persona para su atención en la orientación, prevención y/o rehabilitación de la salud.

El Profesor Dr. Di Cio consideraba a la Historia Clínica como ¨el levantamiento de los antecedentes clínicos, que facilitará la tarea de efectuar en forma ordenada el examen del paciente y la apreciación de los datos suministrados por el laboratorio¨, siendo el Prof. Dr. Cossio quién expresaba ¨el examen médico es la exploración metódica que se practica en el ser humano para reconocer lo síntomas…¨haciendo constar al mismo de cinco pasos:

• Primer encuentro (ojo clínico) ….Primera Inspección
• Indagación ………………………..Interrogatorio
• Métodos y Maniobras ……………Examen Físico
• Otras Investigaciones ……………Exámenes Especiales
• Constancia Escrita ……………..Historia Clínica

Quedando clara la importancia de la misma, entonces diré que la Historia Clínica será la mejor constancia de todo lo actuado por el Equipo de Salud; en ella se volcará siempre el Pasado, el Presente y probable Futuro del paciente, sea en la internación, en la atención pre-hospitalaria, en el consultorio externo y en los libros de guardia.

Por lo tanto, ¿cuáles son los Valores de la Historia Clínica?

LEGAL: El Dr. Lorenzetti expresa que ¨es el documento más importante a través del cual se logra la reconstrucción de los hechos y por tanto la determinación del nexo causal es la Historia Clínica¨. Documento del accionar, médico-legal-jurídico que da respuesta a las preguntas del perito al intervenir la justicia. Constituye uno de los pilares de apoyo del trípode de responsabilidad profesional de la buena praxis. Legal significa ¨fiel en el cumplimiento de su cargo¨ ó ¨prescripto por ley y conforme a ella¨; y médico-legal por ser el profesional de la salud el que asienta su proceder¨. El Dr. Rezzonico dice ¨es una herramienta para justificar su correcto desempeño¨, mi opinión es que TODO ASENTAMIENTO ES UNA CERTIFICACIÓN DEL HECHO. El Dr. Ferreyra cita en su obra que ¨los fallos mayoritarios juzgan en contra del profesional ante la inexistencia de Historia Clínica, ó la presencia de irregularidades en la misma¨. Fallo de la CSJN,04/09/01,Plá, S.R. y otro c/Clínica Bazterrica S.A. y otro: ¨La constancia documental que emana de la Historia Clínica se convierte en un instrumento de decisiva relevancia para la solución de un litigio de mala praxis, ya que es un medio de prueba que permite observar la evolución médica del paciente, calificar los actos médicos realizados conforme a estándares y coopera para establecer la relación de causalidad entre el hecho de la persona ó de la cosa y el daño¨

ESTADÍSTICO: Nos proporciona datos con la finalidad de confeccionar indicadores.

COMPARATIVO: Coteja, compara y valora diferencias ó semejanzas.

EVOLUTIVO: Marca la historia biográfica de la enfermedad en ese sujeto.

CIENTÍFICO-DOCENTE: Dirigido a la enseñanza-aprendizaje.

NECRÓPSICO: Relaciona la clínica con la anatomía patológica, certificando la causa de muerte.

INVIOLABILIDAD: No debe revelar el secreto médico ni el derecho personalísimo de la intimidad.

DE AUDITORÍA Y DE CALIDAD ASISTENCIAL: Instrumento básico para evaluar la calidad asistencial.

Este trabajo tiene implícito, la buena praxis en la confección de la Historia Clínica y el conocimiento de sus valores, que deberán ser respetados, recordando que cada acto es una certificación de lo actuado por el Equipo de Salud y terceros intervinientes.

Bibliografía:

Mobilio, J.: Práctica de Buena Praxis. Para Médicos y Abogados. Ed. Nuevo Pensamiento Judicial. 2000 – pag. 71 a 102

Mobilio, J.: Procederes Legales en la Urgencia: La Historia Clínica. Rev. Pat.Urg. (AMA) año 1 nº 2 sept.1993 pag. 92 a 94

Mobilio, J.: Una Instancia Legal en Cirugía. La Historia Clínica. Trabajo presentado en la segunda sesión científica de la S.C.O. (25 de Agosto de 1993)

Ghersi – Weingarten: Historia Clínica. Ed. Nova-Tesis. 2005. Pag. 71

Lorenzetti, R.: Responsabilidad Civil del Médico. Vol.1 pag. 403. Ed. Rubinzal Culzoni – 1907

Di Cio, A.V.: Modelo de Historia Clínica – UBA Ex Cátedra de Patología General y Médica – 1969

 

DESCARGAR ARTÍCULO