COMENTARIO A FALLO

Equidad e integralidad en el acceso a los servicios de salud

Por Juana E. Molinelli

En general se habla de dos tipos de determinantes sociales que afectan a la salud de las personas. Por un lado, la falta de condiciones básicas para vivir con dignidad: falta de alimentación y habitación adecuadas, falta de un ambiente natural y social saludable y un salario digno para dar calidad de vida al trabajador y su familia, para que la salud no sea continuamente amenazada por condicionamientos ambientales y sociales evitables. Esta se trata de una cuestión de justicia.

Por otro, la falta de acceso a los servicios de salud con calidad al momento de la enfermedad: que significa acceder a los medios terapéuticos necesarios para encontrar una solución para la amenaza de la enfermedad y a los medios tecnológicos básicos indispensables.  Esta se trata de una cuestión de equidad.

Respecto de esta última cuestión, podemos hablar de una equidad horizontal pautada por la universalidad en el acceso que significa aportar recursos iguales y equivalentes para necesidades iguales. Comprende la decisión sobre el destino de los recursos financieros, técnicos y humanos, dicho de otro modo, qué necesidades están incluidas en ellos, y, una vez que éstas están definidas, todos tienen acceso igual y equivalente a los recursos. Por ejemplo, si el sistema público cubre el trasplante de órganos, todos tienen derecho a ese recurso por igual.

Y, una equidad vertical, que se enfoca en recursos diferenciados para niveles diferentes de necesidades, es decir, atiende a grupos específicos escogidos según la fragilidad de su situación y a la urgencia de su necesidad. En otras palabras, se privilegia, por ejemplo, a determinados ciclo de la vida (salud de los niños) y a ciertos grupos humanos (portadores de HIV, de diabetes, etc.)

De este modo, la equidad vertical amplía la perspectiva de la diferencia y de la diversidad al enfoque de la igualdad y de la universalidad que caracteriza la equidad horizontal.

Si la equidad horizontal y vertical son el camino para construir una modificación estructural en el ámbito de la salud, también estas modificaciones se deben verificar en las prestaciones médica de los servicios de salud públicos que deben tomar como referencia los conceptos de “integralidad” y de “acogida”^[1].

La integralidad tiene una primera dimensión que se puede denominar “integralidad enfocada”, que se verifica en el espacio concreto de un servicio de salud, donde se produce el encuentro de la persona enferma con el equipo de salud. En esta modalidad, la decodificación y atención de las personas debe ser el producto de la confluencia de un equipo multiprofesional que enfoca su actividad en la traducción de una demanda compleja y singular, que permite una integralidad en la atención y que trasciende el puro pedido explícito de salud.

Sin embargo, esta integralidad enfocada es insuficiente cuando no existe una articulación intersectorial de los diversos niveles de servicios, que permitan el acceso a las tecnologías de punta en el espacio singular del servicio.

Esta falencia nos lleva a la otra dimensión de la integralidad, denominada “integralidad ampliada”, que permite pensar el sistema de salud como una red, con múltiples entradas y múltiples flujos, donde se articulan diferentes especialidades y ámbitos de servicios. De esta manera las necesidades reales de las personas se articulan en flujos y procesos de diferentes niveles, que hacen que la integralidad en lo micro sea reflejada en lo macro, al permitir una relación articulada y complementaria entre la integralidad en el cuidado asumido por cada profesional, por los equipos y por la propia red de servicios de salud.

En este sentido, se ha dicho que la integralidad sirve como principio orientador de las prácticas, como principio directriz de la organización del trabajo en los servicios de salud y, finalmente, como principio inspirador de la organización de las políticas de salud, que implica, de parte de los profesionales de la salud, un rechazo a reducir y a objetivar los sujetos, al permitirles una apertura al diálogo entre distintos saberes.

Para lo cual, el profesional necesita ampliar su percepción de las necesidades reales de las personas y de los grupos, evaluando las mejores formas de atender a situaciones específicas. Exige enfrentar la fragmentación del trabajo y mirar a cada sujeto en su especificidad histórica individual, pero también en su inserción como persona de un colectivo sociocultural.

Este nuevo paradigma de organización del sistema público de salud fundado en las exigencias éticas de la equidad y de integralidad en la atención básica implica una superación de la segmentación y reducción de los servicios, de una producción colectiva de la salud y de un cambio en la gestión para que el trabajador de salud se torne sujeto de los procesos y de los servicios dispensados por su unidad, y adquiera una nueva conciencia sanitaria.

^[1] JUNGES, José Roque, “Desafíos Éticos de la Atención Básica a la Salud”, Rev. Jurídica de Buenos Aires, Lexis Nexis, Abeledo-Perrot, 2006, p. 238-247.

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