Derecho Para Innovar
El cambio de paradigma en materia de salud mental en la Argentina: consideraciones acerca de su vigencia. (Las políticas públicas en juego y un fallo que se anticipa)
Por Viviana Bonpland*Con este artículo iniciamos una serie de publicaciones que pretenden ilustrar sobre el cambio de paradigma en materia de salud mental en la Argentina, su reflejo en la jurisprudencia nacional y la jurisprudencia de los tribunales de la CABA; así como las dificultades que se presentan a raíz del federalismo sanitario que caracteriza la organización política e institucional de nuestro país.
En primer lugar, vamos a referirnos y a recordar un fallo de la Justicia de la CABA, dictado en el marco del proceso: “Acuña María Soledad c/Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires s/amparo”[1] que resultó señero en la materia.
En el mismo se pidió la protección del derecho a la salud de las enfermas internadas en el Hospital “Braulio Moyano” invocándose a éste último, como un derecho de incidencia colectiva en el marco de un amparo.
A la vez, en la sentencia se tutela la protección de la salud de las internas alojadas en el neuropsiquiátrico como un derecho de carácter individual, entendiéndose al amparo como la vía judicial adecuada para hacer a ambos efectivos; practicando los jueces llamados a intervenir el debido y oportuno control de convencionalidad y el de constitucionalidad en simultáneo.
Este fallo tiene la virtud de haber preanunciado el cambio de paradigma en materia de salud mental en la Argentina ya que es anterior a la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657, artífice justamente de los cambios más drásticos en la materia que ocurren a partir de su dictado.
Esta Ley Nacional de Salud Mental se corresponde con el “enfoque de derechos” para la atención en salud mental, en virtud de lo señalado en el artículo 2, que integra a la norma los Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental, adoptado por la Asamblea General en su Resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991, y a la Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización Mundial de la Salud, para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica dentro de los Sistemas Locales de Salud, del 14 de noviembre de 1990, y los Principios de Brasilia, para el Desarrollo de la Atención en Salud Mental en las Américas, del 9 de noviembre de 1990, como instrumentos de orientación para la planificación de políticas públicas.
La Ley Nacional de Salud Mental vigente, en su artículo 1 establece que “La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquéllas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional, reconocidos en los instrumentos internacionales de derechos humanos, con jerarquía constitucional”.
El fallo de la jueza de primera instancia admitía como legitimada a María Soledad Acuña para iniciar el amparo incoado.
La actora actuó en su carácter de diputada, ciudadana y vecina de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. El demandado fue el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA), con el objeto de que se ordene la inmediata ejecución de los actos tendientes a conseguir la generación de condiciones de seguridad y de habitabilidad mínimas para que las pacientes internadas en el Hospital Neuropsiquiátrico “Dr. Braulio Moyano” puedan seguir viviendo allí. Se solicitó, además, que se establezca un programa de reparación total de las condiciones de edificación, de infraestructura, de limpieza de las instalaciones y de cuidado personal de las internadas. Asimismo, se pidió que se haga lugar al amparo, ordenando al GCBA que restablezca las condiciones de bioseguridad mínimas, referidas a protección contra incendios y siniestros, acondicionamiento de espacios verdes y otros aspectos edilicios que protejan la integridad física de las enfermas.
Se solicitó: 1. La reparación total de los ambientes interiores de internación. 2. Recambio de mobiliario. 3. Ampliación del servicio que prestaba la empresa concesionaria de la limpieza. 4. Ropa interior, exterior y calzado para las pacientes. 5. Designación de personal de enfermería y agentes de mantenimiento. 6. Reparación total de los sistemas de agua corriente y sistemas cloacales, servicio sanitario de los Pabellones “Riglos” y “Vélez Sarsfield”. 7. Reparación total del Pabellón Charcot y toda otra actividad necesaria para dignificar la vida de las pacientes internadas en el Hospital Moyano.
Se dictó sentencia de primera instancia, haciendo lugar al amparo, y le fue ordenado al GCBA que: 1. Articule un plan que permita poner al hospital en las condiciones de habitabilidad solicitadas, conforme determinadas pautas a seguir, que fueron fijadas en la sentencia. 2. Se le otorgó un plazo de un mes para presentar un cronograma que cumpla con las pautas del pronunciamiento, dándole el plazo de un año para cumplirlo. 3. Se ordenó proveer a la designación de personal y las condiciones de seguridad necesarias, así como confeccionar un censo de pacientes, en el plazo y modo establecidos por la jueza interviniente.
Adviértase que el fallo incursiona e involucra cuestiones presupuestarias, de política sustantiva y aun de empleo público, por años vedados a la intervención de los magistrados.
Todo lo dispuesto por la jueza de primera instancia actuante fue controvertido por el demandado GCBA.
Al cuestionar la sentencia, el primer agravio sostenido por la demandada fue que con la presentación ante el Tribunal de una copia del Programa de Reforma del Modelo de Atención de la Salud Mental en la CABA, quedaba demostrado que, en virtud de los ejes conceptuales e instrumentales del documento presentado, se generaba una situación normativa y de facto que tornaba abstracto el pronunciamiento recaído en autos.
Ello así, por cuanto con el programa de reforma acompañado, la Ciudad demostraba su pretensión de efectuar una reforma integral y adecuada a los nuevos tiempos, relacionada con todos los hospitales neuropsiquiátricos que dependen de ella; y se especificaba además que, dado que en la actualidad los modelos de atención en hospitales mentales utilizados en todo el mundo más avanzado difiere notablemente de los conceptos a los que los hospitales mencionados con anterioridad responden (generados a fines del siglo XIX y principios del XX), quedaba demostrado que resultaba de importancia definir y/o evitar las erogaciones para llevar a cabo obras ordenadas en la sentencia, ya que las mismas podían ser destinadas en cambio a la modificación del concepto y a la solución definitiva y actualizada de toda la problemática vinculada con actuales hospitales dependientes de la CABA; propendiéndose a un nuevo modelo que evite el aislamiento de los pacientes y promueva su inclusión social.
El agravio más importante sostenido por el GCBA radicó en que estaríamos en presencia de una cuestión no justiciable, o sea, el objeto del amparo recaería sobre una cuestión de tales características, toda vez que el pedido efectuado puede subsumirse en una temática que se ciñe exclusivamente al campo social y asistencial, y el mismo puede ameritar alguna consideración como la que sigue:
En primer término, es norma que todo hombre puede reclamar de sus semejantes y del Estado un paquete acotado de bienes básicos o esenciales: vivienda, cuidado sanitario, educación, lo que constituiría un mínimo social “reclamable” a quien corresponda y según el ordenamiento jurídico vigente, si con esfuerzos razonables ese individuo no puede obtener lo suficiente para procurarse por sí mismo el mínimo aludido[2] [3].
Este estándar se vuelve más complejo si tenemos en cuenta que la operatividad de los bienes sociales se encuentra sujeta a los “recursos disponibles” del Estado, de acuerdo a lo previsto en los Pactos Internacionales con jerarquía constitucional (art. 75, inciso 22 de la CN).
Hablar de “recursos disponibles” no conduce a consagrar la discrecionalidad absoluta de los órganos estatales para utilizar y repartir esos bienes sociales, dado que el accionar de los mismos debe estar dirigido a satisfacer el mínimo indispensable y esencial que reclaman la sociedad y los individuos, con previsión constitucional expresa.
El inciso 23 del artículo 75 de la CN obliga al Estado a llevar a cabo “acciones positivas” en favor de los más necesitados, para concretar la igualdad real de oportunidades como parte del derecho a la igualdad consagrado en al artículo 16 de la CN.
Este mandato no sólo está referido al Poder Legislativo, sino que está dirigido a todos los órganos del Estado.
Y no por tratarse de derechos sociales debemos limitarnos a considerar que los mismos sean considerados como meramente “programáticos”, porque se hace necesario optimizar los recursos por parte del área estatal y buscar métodos alternativos, tanto como priorizar cometidos, para llevar a cabo el cumplimiento efectivo de esos niveles esenciales de satisfacción de los derechos humanos.
Se señaló que de seguirse considerando tales mandatos constitucionales como meras indicaciones programáticas, los derechos humanos quedarían absolutamente neutralizados toda vez que el sujeto llamado por el sistema a satisfacerlos, es el mismo que decide el cómo y el cuándo se efectivizan.
No puede obviamente, se concluyó, reclamarse a los jueces medidas de gobierno de alcance general; pero sí puede solicitarse que se fijen medidas para la satisfacción de los derechos más primarios, en esa medida, el reclamo por vía de amparo sería procedente.
El segundo agravio expresado fue: “Inexistencia de acto u omisión lesiva”.
A esta afirmación dogmática del GCABA oportunamente, la Cámara le opuso los argumentos irrefutables que surgen de la propia prueba obrante en el expediente, que la magistrada de primera instancia valoró adecuadamente, de donde surgen las condiciones indignas en medio de las cuales la vida de las internas se desenvolvía a la fecha del pronunciamiento de marras.
El tercer agravio expresado por el demandado fue que se trataba de una “cuestión abstracta”.
La Cámara manifestó que el objeto procesal de la acción de amparo no consistía en analizar y juzgar la “política pública” del Gobierno de la CABA en materia de salud mental, sino en garantizar condiciones de seguridad y habitabilidad mínimas en el Hospital Braulio Moyano; lo que debía verificarse en el caso y en concreto.
El cuarto agravio: “Invasión de la zona de reserva del Departamento Ejecutivo”.
El Tribunal actuante señaló: “En este aspecto no es posible soslayar que la implementación de los derechos constitucionales a través de políticas públicas depende de actividades de planificación, previsión presupuestaria e implementación que, por su naturaleza, corresponden a los poderes políticos. Es claro, a su vez, que por expreso imperativo constitucional y de acuerdo con el principio de división de poderes, los jueces no deben asumir la tarea de diseñar políticas públicas, sino la de confrontar el diseño de tales políticas con los estándares jurídicos aplicables y –en caso de hallar divergencias– reenviar la cuestión a los poderes pertinentes para que estos adecuen su actividad a los mandatos constitucionales”.
Es interesante por demás la reflexión que lleva a cabo la jueza en la sentencia de primera instancia al mencionar las leyes vigentes vinculadas con la cuestión (Leyes 447 y 448 de la CABA) para fundar su sentencia; pero a la vez resaltar –de un modo más importante aún– los artículos de la Constitución de la CABA que tutelan el derecho a la salud, los cuales tienen más relación con el modelo abierto en materia de salud mental, que tiempo después se impondría también en el ámbito nacional.
Con el temperamento adoptado en su decisorio la magistrada, la Cámara y el Tribunal Superior actuantes se adelantan a su tiempo, y a la par señalan cuál es la regulación concreta y el enfoque de la salud mental de la CABA a la fecha de la sentencia, vislumbrando además lo que vendrá.
En efecto, con posterioridad a este fallo, la Nación adoptó con alcance federal una nueva Ley de Salud Mental –la N° 26.657– con fundamento en los tratados internacionales de derechos humanos, la nueva ley fija pautas bajo cuya impronta la Nación y las Provincias deberán sentarse a cooperar y asimismo a coordinar sus políticas públicas en materia de salud mental, ya que en materia sanitaria, las facultades de ambas jurisdicciones resultan concurrentes y entran en juego, además, facultades constitucionales y de derecho administrativo que son de prevalencia local, por tratarse de competencias no delegadas a la Nación.
[*] La autora es Directora General de Asuntos Jurídicos del Ministerio de Salud de la Nación, profesora de derecho administrativo de la UBA, e Investigadora por el Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la UBA.
[1] Quince años, quince fallos: a 15 años de la creación del fuero Contencioso, Administrativo y Tributario de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Pablo A. Gutiérrez Colantuono; Eduardo Mertehikian; Alejandro Pérez Hualde; Guillermo F. Treacy; Juan Octavio Gauna; Alejandro J. Uslenghi; Viviana M. C. Bonpland; Sebastián Tedeschi; Miriam Ivanega; Stella Maris Martínez; Santiago Roca; Marisa Herrera; Carlos I. Salvadores de Arzuaga; Jorge Héctor Damarco; Roberto P. Saba; Marcela I. Basterra; Claudia Martin. Coordinación general de Alejandra B. Petrella. – 1a ed. – Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Editorial Jusbaires, 2015. 360 p., ISBN 978-987-3690-40-2, 1. Fallos. 2. Derecho Administrativo. Petrella, Alejandra B., coord. CDD 342.
[2] Gómez, Claudio D., El Derecho a la Salud y las Políticas Estatales: su control por el Poder Judicial, La Ley 2004-B, p. 435.
[3] Lorenzetti, Ricardo Luis, Las Normas Fundamentales de Derecho Privado, Santa Fe, Rubinzal Culzoni, 1995, p. 273.
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