Home / Area / COLUMNA DE OPINIÓN 1 Diario DPI Suplemento Derecho Civil, Bioética y Derechos Humanos Nro 39 – 19.06.2018


COLUMNA DE OPINIÓN

La contención física en pacientes internados por salud mental: ¿medida terapéutica o trato cruel, inhumano y degradante?

Por Paloma González Durán*

I.- Breves palabras introductorias

Se entiende por contención física y/o mecánica el uso de un dispositivo físico y/o mecánico para restringir los movimientos de una parte del cuerpo, o impedirlos en su totalidad, con el objetivo de prevenir aquellas actividades físicas que pueden poner en situación de riesgo o en peligro de lesión al enfermo o a otras personas de su entorno.[1]

En esta línea de pensamiento, se encuentra aceptada la práctica mediante el Protocolo de Contención Física o Mecánica de la Dirección General de Salud Mental[2] donde se sostiene que es frecuente que en la mayoría de los servicios de salud se sucedan episodios de agitación/violencia protagonizados por pacientes tanto con patología orgánica como psiquiátrica, y señalan que para el abordaje de este tipo de situaciones cuentan, entre otras medidas terapéuticas, con la contención mecánica o física. Asimismo, se determina como principal objetivo “evitar que se produzcan situaciones que pongan en peligro la integridad física del paciente o la de su entorno.”

Sin embargo, hay quienes consideran que en la contención mecánica se ejerce un abuso sobre la  persona y se violan derechos humanos fundamentales como la libre circulación y la integridad física y mental, por lo que es necesario y éticamente correcto hablar de atar, inmovilizar, amarrar, sujetar, encerrar, etc.[3]

II.- Reseña histórica

Ya por el siglo XVI William Cullen (1710-1790) sostenía que “restringir la ira y violencia de las personas con enfermedad mental es siempre necesario para prevenir que se hieran ellos mismos o que dañen a otros; pero tal restricción debe de ser también considerada como un remedio.”[4] Por su parte, Foucault[5] en su libro Historia de la locura en la época clásica hace referencia a los métodos utilizados hasta el siglo XVIII para “reducir, calmar o castigar a las personas con padecimientos mentales tal que eran vistas como poseídas o desviadas, por lo que había que confinarles[6]

En occidente, la liberación de los locos respecto de sus cadenas fue llevada a cabo en 1794 por Phillipe Pinel en la prisión de Bicetre, en tiempos de la Revolución Francesa. Dicho acontecimiento no significó un retorno a la libertad de las personas con enfermedades mentales, sino el inicio de su internación en institutos “especiales”, los manicomios, donde estos continuaron –y continúan– sufriendo un trato inhumano y degradante, lesivo de la dignidad. Custodiados, segregados, aislados, privados de derechos y de su historia, apartados de sus relaciones sociales y de sus contextos naturales de vida, en un proceso crónico y silencioso, permanecen a merced de sus cuidadores, vulnerables y continuamente en riesgo de sufrir abusos y violencia.[7]

III.- La contención física en personas internadas por salud mental. La actualidad en la Argentina

Con la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 se visibilizó en la Argentina la situación de vulnerabilidad que atraviesan las personas internadas involuntariamente por salud mental, a la vez,  se consolidó el ejercicio de sus derechos. Se estableció que las internaciones involuntarias de una persona constituyen una privación de la libertad y deberá tener lugar únicamente, cuando exista un riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. La internación psiquiátrica debe ser utilizada de forma sumamente restrictiva y cuando no exista otra posibilidad de tratamiento.

En el fallo “R., M. J. s/ insania”[8] nuestro máximo tribunal sostuvo que “se debe tener en cuenta que, en la práctica, más allá de que la medida de internamiento posea un carácter terapéutico, se lleva a cabo una auténtica privación de libertad de la persona. (…) La privación de la libertad constituye, de tal suerte, sólo una excepción contemplada en dichas normas bajo el estricto cumplimiento de ciertos requisitos; éstos son, legalidad y no arbitrariedad. Conforme el primero de ellos, la privación de la libertad debe encuadrar en las causas, casos o circunstancias expresamente tipificadas en la ley y, por otro lado, debe practicarse con estricta sujeción a los procedimientos objetivamente definidos por ella”. Siguiendo esta línea de pensamiento, la Corte se permite realizar una aproximación a la contención física cuando en el considerando 8°, cita el fallo de la Corte Interamericana de Derechos Humanos “Ximenes Lópes vs. Brasil” del 04/06/06 donde se determinó que “El Tribunal considera que la sujeción es una de las medidas más agresivas a que puede ser sometido un paciente en tratamiento psiquiátrico”.

En esta misma línea de pensamiento, se inició una revisión de las medidas “terapéuticas” utilizadas en los pacientes de salud mental: la contención verbal, contención farmacológica y contención física o mecánica. Para la atención del usuario se deberá utilizar la medida que sea más conveniente y que menos limite la libertad de la persona. En consonancia, en la citada Ley 26.657 se establece en el artículo 7 d) que las personas con padecimientos mentales tienen “derecho a recibir el tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades”.

Por su parte, en el Principio 11.11 de los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental[9] se indica que “no se someterá a ningún paciente a restricciones físicas o a reclusión involuntaria salvo con arreglo a los procedimientos oficialmente aprobados de la institución psiquiátrica y sólo cuando sea el único medio disponible para impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a terceros. Esas prácticas no se prolongarán más allá del período estrictamente necesario para alcanzar ese propósito. Todos los casos de restricción física o de reclusión involuntaria, sus motivos y su carácter y duración se registrarán en el historial clínico del paciente. Un paciente sometido a restricción o reclusión será mantenido en condiciones dignas y bajo el cuidado y la supervisión inmediata y regular de personal calificado. Se dará pronto aviso de toda restricción física o reclusión involuntaria de pacientes a los representantes personales, de haberlos y de proceder.” De forma concordante con lo señalado por el Principio 4 sobre “Provisión del tipo de atención menos restrictivo a la salud mental” de los Diez Principios Básicos de las Normas para la Atención de la Salud Mental de la OPS-OMS.

La prohibición de llevar a cabo contenciones físicas en pacientes psiquiátricos, con las excepciones expresamente previstas en la ley, sólo deberá realizarse para impedir daños para sí o para terceros y exclusivamente, cuando no conste otra forma menos restrictiva de propiciar un abordaje. Los profesionales intervinientes deberán valorar que toda restricción física genera una violación a las libertades de la persona, razón por la cual, la orden de contención física debe ser excepcional y con indicación médica justificada. Asimismo, no solo se debe dejar asentada la indicación en la historia clínica del paciente, sino que además se deberá indicar cuáles fueron las medidas menos restrictivas adoptadas previamente y el tratamiento que llevarán a cabo para proceder a la descontención.

Con el objetivo de evitar que la contención física quede a libre discreción del equipo de salud tratante y proporcionar a los profesionales y personal sanitario los conocimientos mínimos y pautas a seguir, la Dirección General de Salud Mental confeccionó un “Protocolo de Contención Física o Mecánica”[10]

Si bien, conforme lo expuesto, la contención física pareciera ser una práctica médica ampliamente aceptada, lo cierto es que existe una postura que sostiene que “la contención física representa una práctica antiética, antiterapéutica e ilícita, lesiva de la dignidad y de los derechos fundamentales. La contención es una poderosa línea divisoria que separa la práctica médica de la violación de los derechos humanos, un instrumento de cura, por un lado, y por otro, un instrumento inhumano y degradante, asimilable a la tortura. (…) Algunos psiquiatras, incluso, dicen que se recurre a la contención física por el “bien” de la persona, haciendo pasar un acto de dominio y de abuso por un propósito humanitario.”[11] Asimismo, se deriva la ilegalidad de la contención física en base a la consagración del derecho de las personas con discapacidad a no ser sometidas a tortura, a tratos crueles, inhumanos y degradantes consagrados en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.[12]

IV.- A modo de conclusión

En las prácticas médicas cotidianas se continúa utilizando las contenciones físicas en personas internadas en establecimientos psiquiátricos. Como puede advertirse, en la normativa legal no surge expresamente una prohibición legal de esta práctica, aunque se marca enfáticamente, que su utilización corresponderá como última medida terapéutica y siempre tendiente a la protección y cuidados del usuario. Asimismo, se establecen pautas de cuidado a la persona que deben ser respetados por el personal médico y sanitario. Sin embargo, es creciente la concepción de la ilegalidad de la medida.

Compartiendo la defensa de la práctica psiquiátrica sin contención alguna, mientras este objetivo se alcanza, debemos dotarnos de los medios técnicos y jurídicos accesibles para que los derechos humanos prevalezcan sobre otros criterios en la prestación de cuidados a las personas con padecimiento mental.

[*] Abogada (UBA). Maestranda de la Maestría en Derecho Civil Constitucionalizado. Se desempeña en el ámbito del derecho de familia en la Defensoría General de la Nación.

[1] Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, 1996

[2] Protocolo de Contención Física o Mecánica de la Dirección General de Salud Mental del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, 2014

[3] Del Giudice, Giovanna, La contención mecánica: ¿tratamiento sanitario o violación de derechos humanos?, Traducción de la Secretaría General de Capacitación y Jurisprudencia de la Defensoría General de la Nación, Derecho de las Personas con Discapacidad, Revista del Ministerio Público de la Defensa de la Nación.

[4] Scrull 1981 en Torres-Gonzalez, Francisco, Prácticas coercitivas en la atención a personas con padecimiento o discapacidad mental, Revista del Ministerio Público de la Defensa de la Nación N° 11, Diciembre 2016

[5] Foucault, Michael, Historia de la locura en la época clásica, 1976

[6] Torres-Gonzalez, Francisco, Prácticas coercitivas en la atención a personas con padecimiento o discapacidad mental, Revista del Ministerio Público de la Defensa de la Nación N° 11, Diciembre 2016

[7] Del Giudice, Giovanna, La contención mecánica: ¿tratamiento sanitario o violación de derechos humanos?, Traducción de la Secretaría General de Capacitación y Jurisprudencia de la Defensoría General de la Nación, Derecho de las Personas con Discapacidad, Revista del Ministerio Público de la Defensa de la Nación.

[8]R., M. J. s/ insania”, Corte Suprema de Justicia de la Nación, 19/02/2008

[9] Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental adoptados por la Asamblea General de la Organización de Estados Americanos en su Resolución 46/119 del 17 de diciembre de 1991.

[10] Protocolo de Contención Física o Mecánica de la Dirección General de Salud Mental del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 2014

[11] Del Giudice, Giovanna, La contención mecánica: ¿tratamiento sanitario o violación de derechos humanos?, Traducción de la Secretaría General de Capacitación y Jurisprudencia de la Defensoría General de la Nación, Derecho de las Personas con Discapacidad, Revista del Ministerio Público de la Defensa de la Nación.

[12] La Convención Americana de Derechos Humanos recepta esta prohibición para personas privadas de la libertad cuando en su artículo 5 punto 2 establece que “nadie debe ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes. Toda persona privada de la libertad será tratada con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano”.

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